Vaaratapahtumien ilmoitus- ja oppimismenettely pienessä sote-yrityksessä

Mitä laki vaatii

Valvontalain 27 §:n mukaan omavalvontasuunnitelmaan on sisällytettävä kuvaus vaaratapahtumien ilmoitus- ja oppimismenettelystä. Lisäksi 29 § velvoittaa ilmoittamaan vakavista asiakasturvallisuutta vaarantaneista tapahtumista palvelunjärjestäjälle ja valvontaviranomaiselle.

Mikä on vaaratapahtuma

• Haittatapahtuma: asiakkaalle aiheutui haittaa, esimerkiksi hän kaatui harjoittelun aikana.
• Läheltä piti -tilanne: haitta vältettiin, esimerkiksi viesti oli lähdössä väärälle asiakkaalle, mutta virhe huomattiin.

Kevyt menettely, joka riittää pieneen yksikköön

1. Kirjaa heti: mitä tapahtui, milloin, mitä siitä seurasi ja mitä teit heti. Pohjaksi riittää yksinkertainen lomake tai asiakastietojärjestelmän poikkeamakirjaus.
2. Kerro asiakkaalle: jos tapahtuma koski asiakasta, kerro siitä hänelle ja kerro mahdollisuudesta hakea korvausta.
3. Selvitä syy: miksi näin kävi? Oliko ohje epäselvä, oliko kiire, puuttuiko jokin tarkistus?
4. Muuta jotain: sovi yksi konkreettinen muutos, joka estää saman tapahtuman, ja kirjaa se.
5. Raportoi: kokoa jakson tapahtumat seurantaselvitykseen lukumäärinä ja yleisinä havaintoina ilman tunnistettavia tietoja.

Milloin ilmoitetaan viranomaiselle

Palveluntuottajan on ilmoitettava salassapitosäännösten estämättä välittömästi palvelunjärjestäjälle ja valvontaviranomaiselle tapahtumista, vahingoista tai vaaratilanteista, jotka ovat vakavasti vaarantaneet asiakas- tai potilasturvallisuutta, sekä epäkohdista, joita ei ole pystytty korjaamaan omavalvonnan keinoin (valvontalaki 29 §).

Lääkinnälliseen laitteeseen liittyvä vaaratilanne ilmoitetaan lisäksi Fimealle ja laitteen valmistajalle.

Jos sinulla on työntekijöitä

Työntekijän on ilmoitettava viipymättä vastuuhenkilölle, jos hän huomaa epäkohdan tai sen uhan asiakkaan palveluissa (29 §). Ilmoituksen tehneeseen ei saa kohdistaa kielteisiä vastatoimia. Ilmoitusvelvollisuuden menettelyohjeet on sisällytettävä omavalvontasuunnitelmaan, ja niistä on kerrottava henkilöstölle.

Opas on yleistä tietoa eikä oikeudellinen neuvo. Palveluntuottaja vastaa oman omavalvontansa järjestämisestä.